القرح
 

ماهي الأسباب الرئيسية للقرح في قدم مريض السكر؟

القرح هي أجزاء من سطح العضو (مثل القدم أو اليد) لا تتمتع بالغطاء الجلدي مما يجعل الأنسجة الواقعة تحت الجلد مكشوفة ومعرضة للمؤثرات الخارجية. أهم أسباب القرح في القدم في مرضى السكر هي: تلف الأعصاب الطرفية هذا التلف يؤدي لعدم شعور المريض بالضغوط الزائدة التي تتلف الجلد. النتيجة هي ظهور تقرنات (كاللوهات أو زيادة سمك الجلد) عند نقط إنضغاط الجلد بين العظام البارزة والأرض أو الحذاء كمحاولة من الجلد للدفاع عن نفسه إلا أن هذه الكاللوهات سرعان ما تنهار مما ينتج عنه القرح. ضيق وإنسداد الشرايين ضعف كمية الدم الوارد إلى القدم بسبب ضيق وإنسداد الشرايين يؤدي لتلف الجلد وعدم إصلاحه لعدم كفاية الدم الواصل إليه. الجروح التي لاتلتئم أي جرح تتطول فترة بقائه بدون إلتئام يعتبر قرحة ويحدث ذلك بسبب ضعف الإلتئام أو سوء العلاج. أسباب أخرى الأمراض الجلدية قد تؤدي لقرح أيضا , مثلا الفقاعات المنفجرة تنتهي بقرح. ضعف الصرف الوريدي يؤدي لقرح لكنها غالبا ماتصيب الجزء السفلي الداخلي من الساق. الإلتهابات الداخلية بالقدم قد تؤدي لقرح إذا أثرت على الجلد الواقع فوقها.

القرح التقرنية

لماذا يتسبب التقرن في مرضى السكر في حدوث قرح ؟

إستمرار تعرض النقاط التي يظهر فيها التقرن للضغوط العالية يؤدي لحدوث القرح التقرنية كما يلي:   في الأحوال الطبيعية يكون الجلد عند نقاط الضغط العالي معرضا لضغط معقول ولفترات قصيرة بسبب تكرار تحريك الشخص لقدمه. المرحلة الأولى - بسبب التشوهات في المفاصل يزداد الضغط الواقع على الجلد وبسبب ضعف الإحساس بالضغط تطول فترة التعرض للضغط. المرحلة الثانية - يتفاعل الجلد مع الضغط العالي بتكوين طبقة قرنية سميكة. الضحية لهذه التغيرات هي الأنسجة الرقيقة الواقعة بين الجلد (الذي أصبح سميكا وصلبا) والعظام. النتيجة هي ضعف هذه الأنسجة وتخلخلها. المرحلة الثالثة – تستمر الأنسجة تحت الجلد في الضعف حيث أنها تقع بين المطرقة والسندان. في النهاية قد تموت الأنسجة أو يحدث بها تجمع دموي فتنهار هذه الطبقة تماما. المرحلة الرابعة – بإنهيار هذه الطبقة الوسيطة يتشقق الجلد الذي فقد مرونته وتنشأ القرحة وهي أوسع كثيرا في العمق مما تبدو. يؤدي ذلك لتكوين جيوب عميقة وهي جاذبة للميكروبات خصوصا اللاهوائية.

ماهي مناطق القدم ؟

قبل التطرق لمعرفة الأماكن الشائعة للقرح يفضل مراجعة أجزاء القدم حتى نتفق على ما تشير إليه الأسماء المختلفة. تنقسم القدم إلى 4 مناطق أساسية هي: الكعب - رسغ القدم - مشط القدم - منطقة الأصابع. الكعب (اللون الأخضر) : هو الجزء الخلفي ويحتوي على عظمة الكعب. رسغ القدم (اللون الأصفر) : يقع في منتصف القدم ويحتوي على مجموعة من العظيمات (يعني عظمات صغيرة) هي عظيمات الرسغ وترط بينها مفاصل . مشط القدم (اللون الأحمر) : يقع بين الرسغ والأصابع ويحتوي على 5 عظيمات هي العظيمات المشطية أو الأمشاط , لكل إصبع عظيمة منها وتسمى الأولى والثانية وهكذا. الأصابع (اللون الأزرق) : ويحتوي كل إصبع على 3 عظيمات تسمى السلاميات ( القريبة والوسطى والبعيدة أو تسمى أيضا الأولى والثانية والثالثة ) ماعدا الإصبع الأكبر فيحتوي على 2 فقط. إضافة إلى ذلك فالقدم لها سطح علوي يسمى ظهر القدم وآخر سفلي يسمى بطن (أو إخمص) القدم.

قرح الأصابع

يؤدي تلف الأعصاب الطرفية الحركية إلى ضمور العضلات الصغيرة في باطن القدم. هذا الضمور يتسبب في أن تصبح العضلات قصيرة مما يؤدي لحدوث التشوه في أصابع القدم. النتيجة هي إنثناء الإصبع عند 3 نقاط هي الجذر والسطح والطرف. هذا التشوه يسمى الإصبع المخلبي. يزيد الإنثناء من فرص التعرض للضغوط والإحتكاكات عند هذه النقاط. في النهاية بتعرض هذه النقاط للضغوط المتكررة يحدث التقرن في الجلد عندها وقد ينتهي الأمر بحدوث قرح. عند جذر الإصبع (الصورة السفلى) تنشأ زاوية إلى أسفل مما يزيد الضغط على هذه النقطة في مقابل الأرض أو نعل الحذاء. عند سطح الإصبع (الصورة الوسطى) تنشأ زاوية إلى أعلى مما يمهد لحدوث إحتكاكات وضغوط مع سقف الحذاء خاصة إذا كان هذا السقف منخفضا. عند طرف الإصبع (الصورة العليا) يميل الطرف لأسفل مما يعرضه للضغط والإحتكاك مع الأرض أو مقدمة الحذاء.   قرح جذر الإصبع السبب في هذه القرح هو التشوه الذي يحدث في المفصل الذي يربط العظيمات المشطية بالسلامية الأولى للإصبع بسبب تلف الأعصاب الطرفية الحركية الذي يؤدي لضمور العضلات الصغيرة بالقدم وبالتالي قصرها مما يجعل المفصل يبرز في إتجاه الأرض فتزيد الضغوط على الجلد عند هذه النقطة.   قرح سطح الإصبع السبب في هذه القرح هو التشوه الذي يحدث في المفصل الذي يربط السلامية الأولى للإصبع بالثانية بسبب تلف الأعصاب الطرفية الحركية الذي يؤدي لضمور العضلات الصغيرة بالقدم وبالتالي قصرها مما يجعل المفصل يبرز في إتجاه السطح العلوي للقدم. على كل حال فإن هذه القرح ليست شائعة لعدم وجود ضغط ثابت على نقطة البروز تلك. إلا أنه عند إرتداء حذاء ذو سقف منخفض في الجزء الأمامي تنشأ المشكلة وتظهر القرح.   قرح طرف الإصبع السبب في هذه القرح هو التشوه الذي يحدث في المفصل الذي يربط السلامية الثانية للإصبع بالسلامية الثالثة بسبب تلف الأعصاب الطرفية الحركية الذي يؤدي لضمور العضلات الصغيرة بالقدم وبالتالي قصرها مما يجعل طرف الإصبع يبرز في إتجاه الأرض (الإصبع المخلبي) فتزيد الضغوط على الجلد عند هذه النقطة.   قرح الجوانب الداخلية للأصابع السبب في هذه القرح هو الضغوط المتبادلة بين الأصابع وخاصة عندما تحدث تشوهات في عظام ومفاصل الإصبع تجعلها تبرز جانبيا. هذه التشوهات تتسبب في آلام كبيرة في غير مرضى السكر إلا أنها قد لا تؤدي لذلك في مرضى السكر مما يمهد لحدوث ضغوط لفترات طويلة وبالتالي تفرنات وقرح. هذه القرح تحدث أكثر عند المرضى الذين يرتدون أحذية ذات مقدمة ضيقة.   قرح الجوانب الخارجية للإصبعين الأول والخامس السبب في هذه القرح هو الضغوط الخارجية على جوانب هذه الأصابع بسبب عاملين: الأول هو إستعداد طبيعي في شكل القدم والثاني هو إستعمال أحذية ضيقة من الأمام. غالبا ما يكون هناك سبب آخر مياشر مثل الجروح أو إستعمال موا كيميائية لعلاج الكاللو.

قرح بطن القدم (الرسغ والمشط)

تحدث القرح التقرنية في هذا الجزء في مرض شاركو. السبب في هذه القرح هو مايصيب مفاصل القدم والعظام من تفكك وإنخلاع في هذا المرض مما يؤدي لسقوط العظام والمفاصل عن موضعها بحيث تبرز في بطن القدم من أسفل وبالتالي يتعرض الجلد للضغوط العالية في هذه النقطة مع كل خطوة مما يمهد للتقرن والقرح. لاحظ في الصورة اليسرى بروز القدم حول القرحة. هذا التشوه يسمى القدم الهزازية لأنها تشبه قاعدة الكرسي الهزاز.   أحيانا تصل القرح الناشئة عن مرض شاركو إلى أحجام كبيرة جدا كما أنها قد تكون عميقة جدا بحيث تصل إلى العظام.   أحيانا تحدث القرح التقرنية الناشئة عن مرض شاركو في بطن القدم ولكن بالقرب من الجانب الداخلي لها. السبب في ذلك يرجع إلى مكان المفصل المصاب.

قرح سطح القدم

قرح سطح مشط القدم تحدث بسبب طول إرتداء أحذية ذات سقف منخفض مما يتسبب في حدوث ضغوط وإحتكاكات على سطح القدم وقد يبدأ الأمر بجرح بسيط بسبب الخياطة الداخلية بالحذاء أو جرح المريض لنفسه بسبب الهرش أو أي سبب آخر. مجرد تغيير الحذاء والعناية البسيطة بالقرحة قد يحل المشكلة بسهولة. قارن هذا بالقرح التي تحدث في أسفل القدم والتي تمثل تحديا كبيرا في العلاج بسبب الضغط الإجباري عليها أثناء الوقوف والمشي.   القرحة التقرنية التي تحدث على جوانب سطح رسغ القدم تحدث في المرضى الملازمين للفراش بحيث تميل أقدامهم جهة الخارج بسبب الإعياء الشديد أو الشلل غير أنهم يتلقون نوعا من العناية بحيث يتم تقليبهم من وقت لآخر في الفراش. هذا الإجراء يمنع حدوث القرح الإعسارية (قرح الفراش المعروفة) التي تنشأ بسبب الضغط المستمر على الجلد بدون تقليب المريض بشكل كافي. ما يحدث هنا هو أنه بدلا من الضغط المستمر على الجلد يكون الضغط متقطعا. على مدى الشهور والسنين يتمكن الجلد من التفاعل مع الضغوط بزيادة طبقاته. هذه الظاهرة هي ظاهرة التقرن. في النهاية قد تؤدي التقرنات (الكاللوهات) لحدوث قرح تقرنية. بإختصار فإن المريض الذي فقد القدرة على تعديل أوضاعه بشكل طبيعي وتلقائي إستجابة للضغوط قد يجد من يقوم عنه بذلك من الممرضات أو الأقارب. إلا أنه لاشيئ في الدنيا يعوض تماما عما ذرعه الله في الإنسان من وسائل الدفاع التلقائية التي لا نشعر حتى بحدوثها وذلك لأن من يقومون بالتقليب لا يعرفون بالضبط حجم الضغط الواقع على جزء معين ومتى يتعين عليهم التقليب ولكن يفعلون ذلك بشكل آلى بدون معلومات.

قرح حواف القدم

قرحة جانب القدم وهي في هذه الحالة قرحة ثانوية ناشئة عن جرح لا يلتئم. الضغط المتكرر لفترات طويلة بسبب إرتداء صندل له سيور جانبية قاسية وضيقة (الصندل المتسبب في القرحة موجود بالصورة) أدى لتفاعل تقرني (لاحظ زيادة السمك في حواف القرحة) إنتهى بالقرحة.

قرح الكعب

قرح أسفل الكعب كثيرا ما تنشأ عن جروح تسبب فيها نتوء حاد في الحذاء أو مسماؤ أو زجاج مكسور أو غير ذلك. تلك الجروح تؤدي إلى حدوث إلتهاب ثم قرحة لا تلتئم.   قرح خلف الكعب كثيرا ما تنشأ بسبب الإعسار الإروائي (قرح فراش). لاحظ علامات موت الأنسجة والغرغرينا.

قرح جانب الكاحل

القرح التي تحدث على جانبي مفصل الكاحل غالبا ما يكون السبب فيها الإصابات الخارجية. في هاتين الصورتين كان سبب القرحة واحدا وهو إرتداء جهاز تقويمي غير مناسب أو بصورة غير سليمة.

مضاعفات القرح

كيف تؤدي القرح التقرنية لمضاعفات في القدم ؟

المرحلة الخامسة – مع إستمرار غزو الميكروبات لقاع القرحة تلتهب العظام أيضا. المرحلة السادسة – مع طول إلتهاب العظام تتحول القرحة إلى ممر لخروج الإفرازات والصديد مما يساعد على إستمرار القرحة ويثبتها كمرض مزمن. المرحلة السابعة – مع الوقت ينتشر الإلتهاب بالقدم حتى يشمل أنسجة أخرى وهناك حالات كثيرة تسببت فيها قرحة من هذا النوع في تدمير معظم القدم .

أمثلة هذه القرحة في الصورة تسببت في توغل ميكروبات لا هوائية داخل القدم وتدميرها للأنسجة.   هذه القرحة في الصورة تسببت في توغل ميكروبات صديدية داخل القدم لمسافة بعيدة وتدميرها للأنسجة وتكوين خراج كبير.   هذه القرحة في الصورة تسببت في توغل ميكروبي إلى داخل القدم لمسافة بعيدة حتى وصلت للأنسجة الواقعة بين الإصبعين الأول والثاني وظهرت العدوى في سطح القدم.   هذه القرحة في الصورة تسببت في إلتهاب صديدي حولها إمتد إلى سطح القدم كما شمل الإصبع نفسه.   هذه القرحة في الصورة أدت في النهاية إلى موت الأصبع بسبب تأثير الإلتهاب الناتج عنها على أوعيته الدموية مما أدى للغرغرينة.