مظاهرالإعسار الإروائي في الجلد
 

(من الأفضل أن تقرأ عن الإعسار الإروائي عموما قبل أن تقرأ عن صوره في الجلد. إضغط هنا)

ما هي أسباب الإعسار الإروائي في جلد القدم؟

ضعف الإيراد الدموي 1) الضعف العام : هنا يكون جلد القدم واحدا من ضحايا هذه المشكلة العامة مثله متل العضلات     والعظام وباقي الأنسجة. يحدث النقص العام بسبب ضعف الإيراد الدموي لأسباب تبدأ من القلب     (ضعف عضلة القلب) ثم إنسداد شرايين الفخذ أو الساق. 2) الضعف الموضعي : إنقطاع أو ضعف وصول الدم لجزء محدد من جلد القدم , هنا يكون الجلد هو     الضحية الأساسية للمشكلة) بسبب :     - الضغط الخارجي : الضغط الخارجي المتواصل على جزء من جلد القدم يمنع وصول الدم إليه.     - الضغط الداخلي : إذا تجمع الدم (عند حدوث إصابات) أو الصديد (عند حدوث عدوى ميكروبية)       في مناطق مغلقة من القدم تسمى حجيرات القدم (يعني الغرف الصغيرة داخل القدم) فإن ذلك       يشكل ضغطا على الأوعية الدموية التي تعبر هذه الغرف مما يؤثر على الجلد الذي تغذيه هذه       الأوعية.     - التدخل الجراحي : التدخل الجراحي قد يؤدي لنقص شديد في الإيراد الدموي لجزء من جلد القدم       وأيضا الأنسجة الأخرى وبكون ذلك عن طريقين أساسيين:       - فصل الجلد عن الأوعية الدموية التي تغذيه بسبب قيام الجراح بإحداث إنسلاخ موضعي للجلد         عن الطبقات الأعمق.       - إصابة الأوعية الدموية المغذية للجلد أثناء التدخل الجراحي وتمزيقها.       - فشل تسليك الشرايين أو التدخلات الجراحية الموجهة للشرايين المريض في القخذ أو الساق         مما يتسبب في حدوث جلطات تتفشى في شرايين القدم والساق أو حدوث جرف لنواتج         التسليك إلى شرايين القدم مما يتسبب في إنسدادها.     - الإنسداد المرضي : إنسداد الأوعية الدموية الدقيقة المغذية للجلد يمكن أن يحدث بسبب مرضها.     - الإنسداد الميكروبي : إنسداد الأوعية الدموية الدقيقة المغذية للجلد يمكن أن يحدث بسبب بعض       الميكروبات التي تفرز مواد تسبب إنسداد الأوعية الدموية موضعيا. زيادة الإحتياجات 1) الجروح. 2) العدوى الميكروبية.     هذا المريض تعرض لإعسار إروائي شديد بسبب الإنسداد المرضي للشريان الذي يغذي بطن القدم من جهة الحافة الخارجية (الشريان الإخمصي الخارجي - السهم) . وقد أدى ذلك لحدوث الغرغرينا في الأصابع وبطن القدم. لاحظ أن الإصبع الأكبر لم يحدث له نفس القدر من الضرر لأنه يحصل على الدم من مصادر إضافية (شرايين أخرى). لاحظ أيضا أن الأجزاء السطحية من الأصابع قد نالها ضرر أقل لأنها تحصل على الدم من الشريان الظهري القدمي وهو الذي يغذي سطح القدم.   في هذا المريض إجتمعت عوامل كثيرة للوصول إلى حدوث الغرغرينا على حواف الجرح منها : نقص الإيراد الدموي (لاحظ أن الجلد ليس وحده في المشكلة فالأنسجة الدهنية في عمق الجرح ميتة وذات لون كالح). التدخل الجراحي في هذه الحالة أدي لزيادة إحتياجات القدم من الدم لكي يمكن حدوث تفاعل إلتهابي كرد فعل طبيعي للجرح. ولما كانت الزيادة المطلوبة غير ممكنة تحول التفاعل من إلتهاب إلى نخر (موت الأنسجة).

الضغط الخارجي

كيف يتفاعل الجلد مع إزدياد الضغوط عليه ؟

يعتمد ذلك على شدة الضغوط وكذلك على طول فترة تعرض الجلد لها. النتيجة النهائية تتحدد أيضا بناء على حالة الجلد وصحة المريض بشكل عام. 1) تعرض الجلد للضغوط العالية بشكل متقطع يؤدي إلى حث طبقة البشرة في الجلد على التكاثر مما يؤدي إلى إزدياد طبقاتها بحيث يصبح الجلد سميكا وتسمى هذه الظاهرة التقرن. 2) تعرض الجلد للضغوط العالية بشكل متواصل يحرم الجزء المضغوط من الإمداد بالدم مما يؤدي لحالة الإعسار الدموي (ومعناها أن تزيد الإحتياجات من الدم عن المتاح فعلا). هذه الحالة تتسبب في ضعف الجلد ومرضه وأحيانا موت أجزاء منه مما يؤدي إلى قرح الفراش.

ما هو الإعسار بسبب الضغط الخارجي ؟

الإنسان الطبيعي يتحرك بإستمرار (حتى أثناء النوم) وذلك بشكل تلقائي وبدون أن يتعمد ذلك. الحكمة وراء ذلك هي منع تعرض أي جزء من الجسم للأذى بسبب التعرض للضغوط العالية لفترة طويلة. بينما لا يقدر الأصحاء هذه النعمة الخفية التي يتمتعون بها دون أن يشعروا , هناك من المرضى من هم محرومون منها مما يؤدي لمشاكل كبيرة قد تصل لحد الخطورة. المرضى الذين يتعرضون لمحنة تعرض أجزاء من أجسامهم للضغوط بشكل متواصل دون قيام الجسم بالتدخل لتعديل ذلك هم المصابون بالأمراض التالية: الذين لا يشعرون بالضغوط أصلا (بسبب مرض عصبي في المخ مثل الجلطة أو تلف الأعصاب الطرفية مثلما يحدث في مرضى السكر أو غير ذلك). الذين هم في غيبوبة أو تدهور شديد في درجة الوعي (الغيبوبة مثل غيبوبة السكر أو الكبد أو التلف الشديد في المخ نتيجة الإصابة بجلطات متكررة أو السن المتقدم جدا أو غيرها). غير القادرين على الحركة (كما في حالات الشلل أو الإعياء الشديد جدا في مرضى العناية المركزة أو مرضى القلب أوالضعف الشديد أوالسن المتقدم جدا أوغيرهم). تعرض الجلد لضغوط عالية بشكل متواصل (بدون فترات راحة من الأذى) مع إحتكاكات يحرم الجزء المضغوط من الجلد من فرصته في الدفاع عن نفسه وذلك بحرمانه من نصيبه في الإمداد الدموي مما يعجل بإنهيار الجلد في منطقة الضغط العالي ويؤدي لقرح الفراش المعروفة. وَتَحْسَبُهُمْ أَيْقَاظًا وَهُمْ رُقُودٌ وَنُقَلِّبُهُمْ ذَاتَ الْيَمِينِ وَذَاتَ الشِّمَالِ وَكَلْبُهُم بَاسِطٌ ذِرَاعَيْهِ بِالْوَصِيدِ لَوِ اطَّلَعْتَ عَلَيْهِمْ لَوَلَّيْتَ مِنْهُمْ فِرَارًا وَلَمُلِئْتَ مِنْهُمْ رُعْبًا. (سورة الكهف - الآية 18)

وتتحدد أماكن قرح الفراش بناء على الوضع الذي يتخذه جسم المريض أثناء نومه أو جلوسه كما أنها تكثر عند النقاط التي يكون الجلد فيها أقرب مايمكن من العظام مما يضاعف أثر الضغوط عليه.

النقاط الحمراء تدل على الأماكن التي تكون فيها قرح الفراش أكثر حدوثا

هل يمكن أن تصاب القدم بقرح الفراش ؟

طبعا - في بعض مرضى السكر تزداد إحتمالات قرح الفراش في القدم بشكل خاص. السبب في ذلك هو عدم إحساس المريض بقدمه بسبب إصابته بتلف الأعصاب الطرفية في القدمين مما يجعله لا يشعر بالضغط الزائد على القدم أو الألم مع بداية حدوث قرح الفراش.  هذه الحالة عندما يضطر المريض إلى الرقاد في فراشه لفترات طويلة بسبب مرض في القلب أو جلطة في المخ أو غيبوبة السكر أو الضعف العام. ورغم أن المريض قد يكون في كامل وعيه أحيانا وغير مشلول (الغيبوبة والشلل هما السببان الرئيسيان لقرح الفراش في غير مرضى السكر) إلا أنه يتعرض للإصابة بقرح الفراش في قدمه بشكل خاص .

أين تحدث قرح الفراش في القدم ؟

كما يحدث في غير مرضى السكر فإن مكان هذه القرح يعتمد كثيرا على الوضعية التي يتخذها المريض أكثر الوقت. في وضع الرقاد على الظهر مع ميل القدم للخارج تحدث القرح على الجهة الخارجية من القدم في حين أنه عند الرقاد مع عدم ميل القدم إلى أي جهة تحدث القرح خلف الكعب.

في وضع الرقاد على أحد الجانبين تحدث القرح على الجهة الداخلية من مفصل الكاحل بينما في وضع الجلوس تحدث القرح أسفل الكعب.   القرح أسفل الكعب قد تحدث أيضا إذا نام المريض لفترة طويلة في الفراش مع الإنزلاق داخله بحيث تضغط قدمه على الحاجز الموجود في نهاية السرير.

الضغط الداخلي

ما هو الإعسار بسبب الضغط الداخلي ؟

تنقسم القدم من الداخل إلى غرف صغيرة تسمى حجيرات القدم (تصغير حجرة) . هذه الحجيرات يحيط يها نسيج قوي يسمى اللفافة ويمر بداخلها الأوعية الدموية والأعصاب والعضلات الصغيرة والأوتار وغيرها. إذا تجمع الدم (عند حدوث إصابات) أو الصديد (عند حدوث عدوى ميكروبية) في هذه الحجيرات فإن الضغط داخلها يرتفع جدا بسبب قوة اللفافة حولها. يؤدي هذا الضغط إلى إنسداد الأوعية الدموية وبالتالي عدم وصول الدم بشكل كافي إلى الأصابع مما قد يتسبب في حدوث حالة الإعسار الإروائي بها وقد يصل الأمر لموت الأصابع تماما وحدوث الغرغرينا. لاحظ أن العدوى الميكروبية قد تؤدي أيضا لحدوث الإعسار عن طريق إفراز بعض الميكروبات لمواد تؤدي لتجلط الدم في الأوعية الدموية المغذية للإصبع.   هذه المريضة أصيبت بالغرغرينا في الإصبع الثالث بسبب إهمال وسوء علاج الإلتهابات العميقة بالقدم لمدة 5 شهور رغم لجوئها إلى العديد من الأطباء. السبب وراء ذلك هو إصابتها بقصور شديد في الشرايين التاجية للقلب رغم إجرائها جراحة قلب مفتوح من قبل إلا أنها لم تنجح. لهذا السبب تردد جميع من عالجوها من الأطباء في إجراء التدخل الجراحي الفعال خوفا من مضاعفات العملية وخطورتها على حياتها (خاصة التخدير). النتيجة هي تجمع الصديد في عمق القدم مع خروجه من فتحات صغيرة غير كافية (أنظر الصديد الخارج بين الإصبعين الأول والثاني). في النهاية أدى إرتفاع الضغط الحجيري إلى موت جزء من الإصبع الثالث. المواد التي يفرزها الميكروب وتؤدي لتجلط الدم ساهمت أيضا في الوصول لهذه النتيجة.   هذه المريضة أصيبت في البداية بإلتهاب فطري بين الأصابع , أدى إلى ثقوب صغيرة جدا بين كل إصبعين وهذه تسببت في دخول الميكروبات إلى عمق القدم وإنتشار الإلتهاب بداخلها. المشكلة أن المريضة بدلا من اللجوء إلى الطبيب المختص لعمل التدخل الجراحي المطلوب , لجأت إلى معالجين من غير الأطباء وأطباء غير مختصين قاموا بعمل غيارات سطحية غير مفيدة وأعطوا الفرصة للمرض حتى يتصاعد ويؤدي لحدوث مضاعفات. أهم هذه المضاعفات هي إرتفاع الضغط الحجيري وإنسداد الأوعية الدموية بسبب المواد المجلطة التي يفرزها الميكروب. كان المفروض أن يقوم الطبيب المختص في الوقت المناسب بفتح وتفريغ الصديد العميق لمنع حدوث الإرتفاع في الضغط الحجيري وبالتالي ماتشاهده من غرغرينا في الأصابع. هذه المريضة سبق وأجري لها بتر تحت الركبة في الناحية الأخرى بسبب سيناريو مشابه أدى لتدهور المرض أكثر حتى شمل معظم القدم.   من العار في سنة 2009 أن يتم بتر قدم مريض بسبب إلتهاب ميكروبي. الإستثناء الوحيد هو الحالات النادرة التي يتسبب فيها الميكروب في حدوث خطر حقيقي على حياة المريض (أنظر إلتهاب اللفافة النخري أسفل الصفحة) وهي حالات معروفة ويجب إثباتها. أما الفشل في السيطرة على العدوى البكتيرية أو الوصول لنقطة فقدان القدم لوظيفتها بالكامل فهذه علامات على الفشل الذريع للنظام العلاجي كله.   التورم الواضح في منطقة مشط القدم والإحمرار يدلان على وجود إلتهاب عميق في الحجيرات. هذا التورم في المشط يفسر تورم الأصابع لإنضغاط الأوردة التي تقوم بتصريف الدم منها لأنها تمر بالحجيرات . كما يفسر تورم المشط تغير لون الإصبع الأكبر (لاحظ أنه يميل للزرقة) ربما بسبب بداية إعسار دموي ناتج عن الضغط على الشرايين الخاصة به والتي تمر بالحجيرات التي تحتوي على الإلتهاب.

الإنسداد الميكروبي

ما هو الإنسداد الميكروبي ؟

بعض الميكروبات تنتج مواد تتسبب في تجلط وإنسداد الأوعية الدموية المغذية للجلد والأنسجة الأخرى. في هذه الحالات قد يموت الجلد مباشرة بسبب الإعسار الموضعي في منطقة العدوى. وجود ضعف في الدورة الدموية من الأصل يساعد في حدوث ذلك لأنه يجعل الكارثة أقرب.

ما هي النقاط التي يحدث عندها الضرر الأكبر من الإنسداد الميكروبي ؟

في كثير من الحالات لا يؤدي إنسداد الشرايين الدقيقة بسبب العدوى الميكروبية إلى موت أي أجزاء من الجلد. إذا حدث ذلك فإن الإيراد الدموي للمنطقة المصابة قد يكون أصلا ضعيفا. في الأحوال الأخرى يحدث موت الجلد أولا عند أضعف النقاط من حيث إيرادها الدموي ومنها :   مراكز الإلتهاب - إذا تجمع الصديد أو منتجات الإلتهاب في جزء من القدم فإن أكثر منطقة تتضرر من الجلد هي تلك التي تقع فوق مركز التجمعات حيث أن الإنتفاخ بواسطة الصديد المتجمع يبعدها عن مصادر الدم وبالتالي تكون هي الأكثر عرضة لأن تموت. حواف الجروح - عندما يحدث تصريف للصديد أو منتجات الإلتهاب (سواء كان ذلك بشكل طبيعي أي تهتك الجلد أو بسبب التدخل الجراحي) فإن حواف الجرح الناشئ تكون هي الأكثر عرضة لحدوث الإعسار الدموي وموت الأنسجة لأن نصيبها من الدم يكون أقل من النقاط الأخرى. أطراف الأصابع - إذا تجمع الصديد أو منتجات الإلتهاب قرب بدايات الأصابع فإن أطراف الأصابع تكون هي الأكثر عرضة لأن تموت حتى ولو لم تصلها العدوى لأنها أقل النقاط حصولا على الدم أصلا.

المناطق السوداء (الميتة) في قدم هذا المريض تسببت فيها بكتيريا لا هوائية. سبب موت الأنسجة هو مزيج من سموم الميكروب و إنسداد الأوعية الدموية من تأثير المواد التي يفرزها الميكروب وتجلط الدم وأيضا الضغوط الحجيرية في عمق القدم (هذا الميكروب يحب التوغل عميقا في القدم). من واجب الجراح تحديد أسباب موت الأنسجة بدقة والعمل على حل جميع هذه المشاكل أثناء التدخل الجراحي لإنقاذ باقي القدم : - إزالة الأنسجة الميتة وأيضا مستعمرات الميكروب. - حرمان الميكروب من وجود ملاذات آمنة عميقة. - التنظيف الجيد للمنتجات البكتيرية. - تصريف الحجيرات لمنع إستمرار الضغط العالي بداخلها. - إيذاء الميكروب بالتهوية الجيدة لكل المناطق المصابة لأنه ميكروب لاهوائي.   هذا المريض كان مصابا بمرض خطير إسمه إلتهاب اللفافة النخري (الذي ينخر في الأنسجة ويتسبب في موتها). ماهو إلتهاب اللفافة النخري؟ هذا المرض يسميه العامة وأجهزة الأعلام الإصابة بالبكتيريا آكلة لحوم البشر وهو مرض قاتل لأن المريض الذي يصاب به يكون عادة مصابا بضعف شديد في المناعة مما يساعد الميكروب على إحداث تأثيرات قاتلة في سائر أجزاء الجسم إنطلاقا من القدم. في هذا المريض أثر المرض على الأوعية الدموية المغذية للإصبع الأصغر مما أدى لموته وحدوث غرغرينا.  تطلب المرض علاجا مكثفا مع إستئصال اللفافة المصابة من سطح القدم وكذلك بعض الأوتار والأنسجة الأخرى الميتة مما أدى إلى إنقاذ حياة المريض وقدمه ولم يخسر أي جزء جديد من الإصبع.